中国耐多药和利福平耐药肺结核外科治疗专家共识（2022年版）

一、背景

二、MDR/RR-PTB的手术适应证

【推荐意见1】MDR/RR-PTB的手术适应证应分为急诊手术适应证和择期手术适应证。急诊手术适应证包括合并大咯血且危及生命、出现自发性张力性气胸且危及生命；对于患者是否应进行择期手术，建议由多学科会诊后做出决定（投票专家49人：赞成48人，反对0人，弃权1人）。

除了肺结核急症如伴有咯血、气胸，外科手术并不被认为是治疗药物敏感结核病的首选方案，其外科适应证仅限于严重并发症或病灶修复不充分，病灶内仍残留活菌、将来复发可能性较大的肺结核（包括大咯血、支气管扩张、支气管狭窄、支气管胸膜瘘和肺曲霉病等）的治疗，大多数情况下，主要是针对化学治疗失败的病例。值得注意的是，还有一些治疗后痰病原学阴性的MDR/RR-PTB患者，影像学提示持续性纤维空洞或毁损肺存在，导致其复发率高，仍然具有手术指征；许多术前痰结核菌培养病原学阴性的患者，术后在其被切除的肺组织培养中依然有27%病原学阳性。根据我国《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（2019年版）》，以及对文献研究的回顾，结合国内临床具体情况，依据国内1993年版肺结核手术适应证专家共识，目前MDR/RR-PTB外科治疗的适应证可分为以下2种情况，应强调的是，对于患者是否应进行手术，建议由多学科会诊后做出决定。

（一）急诊手术适应证

2. 出现自发性张力性气胸且危及生命。

（二）择期手术适应证

5. 治疗中出现以下情况：（1）自发性气胸和脓气胸；（2）脓胸伴或不伴支气管胸膜瘘；（3）肺曲霉病；（4）毁损肺；（5）气管和大支气管结核性狭窄；（6）慢性支气管扩张。

三、MDR/RR-PTB外科手术禁忌证

【推荐意见2】MDR/RR-PTB患者手术治疗的禁忌证取决于病变的广泛性、心肺功能和一般状态的评估。主要禁忌证为：有明显结核病中毒症状；两肺广泛的空洞病变者；肺功能减退者：FEV₁<1.5 L，全肺切除术者FEV₁<2.0 L；未经过有效MDR/RR-PTB方案治疗者；活动性支气管结核者；合并有支气管哮喘及重度肺气肿等呼吸功能不全者（投票专家49人：赞成47人，反对0人，弃权2人）。

MDR/RR-PTB手术禁忌证较多，主要根据患者化疗效果、身体耐受情况及病变情况决定。同时也与手术方式相关，不同的手术方式有不同的禁忌证。和其他疾病不同的是，肺结核的外科治疗可以采用不同的手术方式而获得临床治愈，对一种手术方式是禁忌证，对另一种手术方式可能是适应证。

在大多数情况下，MDR/RR-PTB患者手术治疗的禁忌证取决于病变的广泛性、心肺功能和一般状态的评估。（1）有明显结核病中毒症状：如低烧、盗汗、乏力、体重逐渐减轻等，全身情况不许可者；（2）两肺广泛的空洞病变者；（3）肺功能减退者：FEV₁<1.5 L，全肺切除术者FEV₁<2.0 L；（4）未经过有效MDR/RR-PTB方案治疗者；（5）活动性支气管结核者；（6）合并有支气管哮喘及重度肺气肿等呼吸功能不全者；（7）合并有其他重要脏器严重病变而未得到有效控制者，如：严重肝功能损伤、肝硬化、严重肾功能不全、严重心血管疾病、甲状腺功能亢进症、糖尿病等；（8）合并进展期或者已转移的肿瘤者；（9）合并其他急性疾病者。

四、MDR/RR-PTB手术的条件和时机

【推荐意见3】MDR/RR-PTB的手术条件：（1）患者必须具有可切除的局限性病变和足够的肺功能储备；（2）必须有足够有效的二线药物可选择以确保手术后的疗效；MDR/RR-PTB的手术时机：术前有效化疗时间应在2~8个月（投票专家49人：赞成48人，反对0人，弃权1人）。

合适的患者选择和手术时机对于避免复发和提高手术的治愈率是至关重要的。内科医师和胸外科医师之间的良好合作，以及患者对术前和术后干预化疗的依从性，可以提高MDR/RR-PTB患者手术治疗的成功率。

1. 手术条件：（1）患者必须具有可切除的局限性病变和足够的肺功能储备；（2）必须有足够有效的二线药物可选择以确保手术后的疗效。

2. 手术时机：国内对MDR/RR-PTB的手术时机争议较大，多数出于专家个人经验。外科专家认为耐药主要在治疗过程中产生，早期手术疗效和治疗失败后再手术没有差别。内科专家则认为围术期一定要有敏感药物保护，否则术后并发症发生率高；同时认为强化治疗6个月内痰病原学转阴者，大部分能治愈，但强化治疗2~3个月时病灶吸收较差或进展者，应进行科学评估。

有学者认为，采用“Lesion（s），Time，Body and Surgery（LTB-S）”方法判断手术时机可以减少手术的并发症，其基本要点是：对于不同的病变，根据其术前抗结核治疗情况和身体情况，而采取不同的手术方式。对于双侧肺结核病变的患者，应在有较大病变（主病变）的一侧进行切除，也可考虑胸廓成形术。对于合并支气管结核的患者，术前应认真评估预切除残端的局部支气管情况，以防支气管残端瘘的发生。Iseman等建议术前至少行3个月以上药物治疗，Goble等甚至提出大部分患者经过1~8个月药物治疗后能达到痰菌转阴的效果。Sung等建议在药物治疗的早期进行外科治疗。多位学者在药物治疗后的3~6个月实施外科手术。这个概念基于Goble等的报告，他认为痰病原学转阴可在药物治疗1~8个月后实现，而平均值是2个月。统计学分析表明那些在2个月内未转阴的患者的内科治疗效果很差。

综合国内外专家意见，《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（2019年版）》建议MDR/RR-PTB患者的术前有效化疗时间应在2~8个月，以避免病变迅速蔓延至对侧肺而错过手术时机，尤其是对XDR-PTB患者。

五、MDR/RR-PTB的手术方式及各种术式适应证

【推荐意见4】MDR/RR-PTB的手术方式以选择性部分肺切除术（如肺叶切除）为主，但即使肺功能允许，单侧全肺切除术仍需谨慎（投票专家49人：赞成48人，反对0人，弃权1人）。

MDR/RR-PTB的手术方式很多。主要手术方式是在双腔气管插管全麻下的肺叶切除术，这对医疗机构的设备和人员条件有一定要求，包括感染控制。在适合的外科条件下，肺切除安全有效。手术方法以选择性部分肺切除术（如肺叶切除或肺楔形切除术）为主，但即使肺功能允许，单侧全肺切除术仍需谨慎。值得一提的是，萎陷手术有时仍被使用，其中的胸廓成形术尤其适用于术后并发支气管胸膜瘘形成或者残腔过大时。

（一）肺切除术适应证

1. 肺叶切除术适应证：病变局限于肺叶内但已超过一个肺段。（1）结核性空洞：规范化疗2~8个月空洞病变无明显吸收或增大者、痰病原学阳性者、合并咯血反复发作、继发感染者，不能排除癌性空洞者；（2）结核瘤：直径>3 cm，规律化疗无变化或增大者、不能除外肿瘤者；（3）大块干酪病灶：规则化疗3~6个月无变化，痰病原学阳性、咯血、高热者；（4）肺叶支气管结核性狭窄：造成肺不张、肺实变合并反复感染、咯血，支气管镜下扩张无效者；（5）结核性支气管扩张波及一个肺叶合并咯血及反复感染者；（6）合并肺曲霉病咯血；（7）双侧病变，但主要病变集中于一个肺叶，可分期分次切除主要病变。

2. 肺楔形切除术适应证：适用于肺叶边缘部纤维干酪性肺结核或较小的结核瘤等，不需要肺叶切除术时，可采用楔形切除术。操作简便，易于掌握，创伤小，对肺功能影响不大。但如选择不当，楔形切除肺组织过多，过深，可伤及较大血管或支气管，引起大出血或支气管胸膜瘘。若非浅表或周边病灶，不宜选用楔形切除。

3. 肺段切除术适应证：适用于边缘性肺结核球、段间平面内的空洞病变以及纤维干酪样结核等。其优点是能最大限度地保留有功能的肺组织，对肺功能影响甚微，手术创伤亦小；但肺段切除术操作繁杂，术后并发症较多，效果反不如肺叶切除，故选用时宜慎重。目前较常施行的肺切除有左肺上叶舌段切除和下叶背段切除术。不建议对结核性病变施行左上叶尖后段和下叶基底段切除术。

4. 全肺切除术适应证：（1）累及一侧全肺的结核病变，如慢性纤维型空洞型肺结核，毁损肺或合并支气管内膜结核而导致广泛性支气管狭窄及弥漫性支气管扩张，对侧肺健康或仅有少许播散性病灶，但病变稳定在3个月以上，呼吸功能代偿良好者；（2）一侧结核性脓胸或合并支气管胸膜瘘，肺内也存在着较重的结核病灶，对侧肺正常可行患侧胸膜肺全切除术；（3）肺结核合并大咯血，肺部病变广泛但局限于一侧，引起呼吸道梗阻窒息者，应行全肺切除术。

5. 支气管袖状切除术适应证：支气管结核引起支气管管腔狭窄呈瘢痕性闭锁，同时肺内又有严重病变，可施行支气管袖状肺叶切除术。特别是对于心肺功能不全或不能耐受全肺切除的高龄患者，采用支气管成形术，尽量保留健康的肺组织，也能得到良好的治疗效果。

（二）胸廓成形术适应证

胸廓成形术可分为胸膜外胸廓成形术和胸膜内胸廓成形术。胸膜内胸廓成形术不仅膜下切除肋骨，还同时彻底清除脓腔病灶和脓腔的硬性支架，有支气管胸膜瘘者可同时行肺叶切除术。胸廓成形术适应证：（1）慢性结核性脓胸经内科治疗或胸腔引流无效，肺内有活动性病灶或广泛纤维性病变不宜做纤维板剥脱术，且对侧肺结核病灶稳定者；（2）纤维层与脏层胸膜不易分离，或剥除纤维板后有多个较大漏气处，或估计术后肺复张不满意；（3）有支气管扩张，狭窄或其他病变而无法切除者；（4）肺切除术后和（或）支气管胸膜瘘和其他手术失败者。

手术切口的选择因个人经验和病变而异，以术后不出现严重并发症为基准。常用的手术入路为：（1）标准开胸切口；（2）小切口开胸入路；（3）全腔镜入路；（4）胸腔镜辅助下的小切口开胸入路。

六、术前术后化疗

【推荐意见5】MDR/RR-PTB的化疗方案推荐长程治疗方案。推荐术后抗结核化疗持续时间：手术时肺结核组织样本/痰结核菌培养阳性的患者，MDR/RR-PTB：培养转阴后至少18个月；XDR-PTB：培养转阴后至少24个月。手术时肺结核组织样本/痰结核菌培养阴性的患者，MDR/XDR-PTB：手术后至少8个月（投票专家49人：赞成48人，反对0人，弃权1人）。

（一）化疗原则

4. 需对所有纳入MDR/RR-PTB治疗的患者积极开展抗结核药物安全性监测和管理（active drug safety monitoring and management，aDSM），并及时发现并处理抗结核药物的不良反应。

（二）化疗方案

目前MDR/RR-PTB的化疗方案分为长程方案和短程方案，由于手术后还需要12~18个月的化疗，因此，统一推荐长程治疗方案。

长程治疗方案是指至少由4种有效抗结核药物组成的18~20个月的治疗方案，可为标准化或个体化。多项研究结果表明，长程MDR-PTB治疗方案取得了较好的临床疗效，且安全性良好，该方案适合于所有RR-PTB或MDR-PTB患者。

方案推荐：根据WHO相关指南及有关文献，结合我国的实际情况，推荐以下2套MDR-PTB长程治疗方案供参考。如由于各种原因不能组成以下方案时，可根据耐药结核病的化疗原则以及方案的选药原则组成个体化治疗方案。

推荐方案一（全程口服方案）：6 Lfx（Mfx）BdqLzdCfzCs/12 Lfx（Mfx）LzdCfzCs（数字代表时间：月）。方案注解：总疗程18个月；强化期6个月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、贝达喹啉Bdq、利奈唑胺Lzd、氯法齐明Cfz、环丝氨酸Cs；继续期12个月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、利奈唑胺Lzd、氯法齐明Cfz、环丝氨酸Cs。

推荐方案二（含注射剂方案）：6 Lfx（Mfx）Bdq（Lzd）Cfz（Cs）PtoZ（E）Am（Cm）/12Lfx（Mfx）Cfz（Cs）PtoZ（E）（数字代表时间：月）。方案注解：总疗程18个月；强化期6个月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、贝达喹啉Bdq（或利奈唑胺Lzd）、氯法齐明Cfz（或环丝氨酸Cs）、丙硫异烟胺Pto、吡嗪酰胺Z（或乙胺丁醇E）、阿米卡星Am（或卷曲霉素Cm）；继续期12个月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、氯法齐明Cfz（或环丝氨酸Cs）、丙硫异烟胺Pto、吡嗪酰胺Z（或乙胺丁醇E）。

（三）化疗疗程

国内对含手术方案的MDR/RR-PTB术后疗程的前瞻性研究较少，报告中均采用现有的方案，按照WHO耐药结核病管理指南，术后继续给予12~18个月的耐多药方案化疗。虽然国际相关研究均在手术后恢复术前口服抗结核化疗方案，但术后根据手术组织病理学和细菌学结果进行药物敏感试验（drug sensitivity test，DST；包括表型DST和基因型DST），对化疗方案做出可能的调整值得借鉴。术后化疗与术前化疗同样重要，因为切除肺部主要病变后，可能会遗留散在的结节性病变和微小的空洞。因此，确保所有患者用多种药物抗结核治疗方案保持足够长的时间来杀死残留病灶中的MTB至关重要。

根据文献报道，并充分考虑到患者在手术时肺结核组织样本/痰结核菌培养阳性还是阴性，推荐以下的术后抗结核化疗持续时间：

1. 手术时肺结核组织样本/痰结核菌培养阳性的患者：（1）MDR/RR-PTB患者，痰结核菌培养转阴后至少18个月；（2）XDR-PTB患者，痰结核菌培养转阴后至少24个月。

2. 手术时肺结核组织样本/痰结核菌培养阴性的患者：（1）MDR/XDR-PTB患者，手术后至少8个月（应根据术后恢复情况而定）。（2）需要强调的是，术后化疗的持续时间还取决于每个患者的个体临床状态（例如，患者是否存在糖尿病、手术前的肺结核急性进展或手术切除情况）。

七、手术并发症的处理

【推荐意见6】对MDR/RR-PTB术后支气管残端瘘，瘘口<5 mm者，采用保守治疗，借助内镜技术，依靠物理的方法堵住瘘口（投票专家49人：赞成48人，反对0人，弃权1人）。

八、患者围手术期管理

九、结语

引用: 中华医学会结核病学分会. 中国耐多药和利福平耐药肺结核外科治疗专家共识（2022年版） [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(2) : 111-120.