课程实录 | 长处方下房颤患者使用抗凝药的药学服务（一）音频+文字

Original 药事网药事网 2022-10-09

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课程实录：

我是一名来自三甲医院的临床药师，也是药事网的成员，今天主要跟大家来分享一下在长处方下，房颤患者使用抗凝药的时候我们的一些药学服务。之所以会有这个话题，主要是因为现在是一个特殊时期，此时此刻我们正在举全国之力，尽可能的宅在家里为国家做贡献。但是我们身边会有这样的一类人群，他们有一个共同的特点，就是药不能停，也就是我们常说的慢病人群。他们需要长期规律的用药，才能保持病情的稳定，也是在这种特殊的情况下，我们的国家医保局给出了长处方的政策，来减少交叉感染的风险。

长处方的出现对于我们患者来说有哪些影响？好的一方面，我们的患者不用多次往返医院了，既降低了交叉感染的风险，同时也减少一部分医疗费用以及一些交通费等。这一些都是我们的患者非常乐意看到的，但是另外一方面说两个月的处方，在这期间，患者不用再来医院了，相应的我们跟踪、了解、关注患者病情的密度也是在下降的。也就是说，患者主动找我们的沟通少了，那么这个时候当患者的病情出现变化，或者出现一些不良反应的时候，我们不能够及时的给患者作出治疗方案上的调整，从而就影响了患者的治疗。

那么面对这样的利与弊，我们的药师能做什么？疫情长处方，这个给我们带来的是一些挑战，同时它也是一个机遇。既然患者不能来找我们，那我们可以去找患者，我们可以以长处方为切入点，来开展我们的慢病管理，药学随访，这样来让患者的利益最大化。

面对开具了长处方抗凝药的房颤患者，我们药师都可以做些什么呢？我们都知道，对于房颤患者，可以说天堂跟地狱之间也许只差了一块血栓。所以说规范的抗凝是我们房颤患者每天必不可少的作业。

此时我们药师需要做的就是这种高频次、高密度的向患者输出我们的药学监护点，比如说利伐沙班，如果患者吃的是15或者20mg，就一定要嘱咐他要跟饭一起吃。对于这些吞咽困难的患者，利伐沙班是可掰、可嚼、可压碎的。如果患者吃的是达比加群，这个时候我们就一定要嘱咐患者，这个药是不能掰开胶囊的，因为一旦打开这个药的吸收会明显的增加，造成出血的风险也会增加的。

与此同时，我们还会告诉患者，这种少量的皮下淤斑、牙龈出血这些都是不需要过分去担心的，而这种长时间止不住的出血，或者是眼底出血，我们就需要来上医院就医解决。就是这样不断地去重复的强调，来保证我们的患者在居家时用药的安全性，有效性，以及让我们提高患者的依从性。

除了这种常规操作，我们药师还能做些什么呢？其实我们不难发现，疫情当下，患者改变最多的就是生活方式，这些改变对我们房颤患者又会产生哪些影响呢？在发生这次疫情之前，我们的患者可以说基本上是想吃什么吃什么，也就是说吃什么有什么。现在我们大家都尽量的不出门，所以家里就是有什么吃什么，实在是没有什么可吃的了才会选择出门去买一趟菜。这样就可能导致患者原有的饮食结构发生改变，这种改变如果是服用新型口服抗凝药，比如说像利伐沙班的患者，对他的影响来说是不大的，因为利伐沙班它对食物药物间的相互作用基本上是没有影响的。

但是如果是服用华法林钠的患者，就得另当别论了，我们都知道，像是富含维生素K的蔬菜水果，是很容易影响到INR的。在这个时候，如果有我们的药师出来，及时提醒我们的患者，那么患者的用药可能就会更加的安全、有效。

第二点，像宅在家里这么多天，我相信很多人都是晚上不睡，白天不起的状态，睡懒觉确实是让人挺爽的。但是这种情况下，每天固定时间服药，可能就会变得比较困难了，尤其是这种新型口服抗凝药，因为它的半衰期相对比较短，而且还有很明显的开关效应。这样很有可能就给血栓留出了一个空窗期。

这个时候如果有我们的药师来提醒，那么患者栓塞的风险可能就降低了。

面对这个问题咱们可以怎么解决呢？如果服用的是利伐沙班，我们可以建议患者跟晚餐同服，因为晚餐的时间相对来说是固定的，而且肯定大家也都是醒着的。再有就是它是一天一次的药，依从性相对来说也比较高，这种调整方案也比较容易实现，也比较容易接受。但如果是达比加群，它是Q12给药的，所以它调节起来相对来说就会麻烦一点，可能还是得通过这种改变生活方式才能达到这种规范抗凝的要求。

第三，我们还可以想到，像原来在之前我们的生活模式无外乎就是像上班、下班、买菜、遛狗、广场舞，现在基本上就是宅在家里熬夜、追剧、打麻将，运动量是减少的，而久坐或者是卧床的时间是增加的。那这样就不太利于我们的康复治疗，而且久坐和长期卧床会使我们的血液淤滞，这样也会增加VTE的发生。

在我们的真实事件里，因为通宵打麻将之后发生肺栓塞的案例我们其实也是见过的，这个时候如果我们的药师能够给出一些建议，比如说在家里做做八段锦，八段锦现在已经被卫健委官宣了。再比如说打一套简化的太极拳，这些我相信对患者都是十分有帮助的。

最后，患者可能面对着一个对疫情信息不对等的这样一个情况，那么我们可以看出来网上关于疫情的信息可以说基本上是铺天盖地。患者对这种未知疾病了解是很不充分的，而且有一些信息可以说是真假难辨。过多的未知数，造成患者的焦虑，而人处在焦虑的时候，他的自主神经功能是紊乱的，交感神经兴奋，而迷走（神经）张力下降，心率的变异性也是降低的。这样就导致了心房不应期的缩短，这样很容易诱发这种异位起搏点的兴奋，来诱导房颤的发作。

此时，我们要药师的作用就显现出来了，我们可以提供专业的科普知识，让患者了解到真相，在这个重视疫情的同时，还可以消除焦虑。

除了生活方式发生改变，其实我们还发现，长处方患者，他最直观的变化就是手里的抗凝药变多了。这些存在手里的药物应当如何正确的储存？在长处方的药物治疗管理过程中，您还发现了哪些更有意义的、更需要我们药师去关注的切入点？这些问题我们希望各位老师能在评论区里给我们留言，我们可以一起讨论，一起分享。

如果您的观点被我们采纳了，我们还会邀请您来一起加入我们，一起为更多的患者提供更有价值的药学服务，以上就是我的分享，感谢大家的聆听。

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