暂停！发红牌！泉州明确：将采用记分制→

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记者从泉州市医保局获悉，为进一步增强医保医师诚信服务意识，规范诊疗行为，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全，充分发挥记分制度的管理、教育、引导功能，结合泉州市“三函两牌”医保监管措施，泉州日前印发《泉州市医保医师违规行为记分管理暂行规定的通知》并实施。医保医师因违反本规定相关记分办法的，医保部门最多可暂停其医保支付资格30天，并发放红牌。

医保医师指具有医师执业证书（包括助理医师）、乡村医生执业证书或者中医（专长）医师执业证书，在定点医疗机构注册执业，并向医保部门申请获得医保医师代码，具有医保支付资格的医师。

医保医师违规行为记分周期

医保医师在一个记分周期期限届满，累积记分未满12分的，该记分周期内的记分予以清除。一个记分周期内医保医师违规行为记分的累积，不因其泉州市域内执业或服务机构的变更而发生变化。

一个记分周期内累积记分满12分，按照本规定给予暂停医保支付资格。暂停医保支付资格期满后，记分清除。恢复其医保支付资格后，在同一自然年度内再次发生违规行为的，重新按照本规定记分及相应处理。

医保医师违规行为记分规则

医保医师违规行为记分办法

（一）医保医师有以下违规行为之一，或符合《条例》第40条规定情形的，一次记12分，并发放红牌。

1.欺骗诱导患者接受治疗或购药；

2.恶意借用、套用医保医师代码开具处方；

3.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

4.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

5.虚构医药服务项目；

6.其他骗取医保基金行为。

（二）医保医师有以下违规行为之一（不含智能审核），一次记6分，并发放黄牌。

1.拒绝医疗保障行政部门、经办机构监督检查或者提供虚假情况；

2.向他人出借医保医师代码，进行医保结算；

3.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的。

（三）医保医师有以下违规行为之一（不含智能审核），一次记3分，并发放警示函。

1.分解住院、挂床住院；

2.串换药品、医用耗材、诊疗项目或服务设施；

3.同个项目多次重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

5.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

6.无正当理由要求参保人员在住院期间到门诊、院外指定药店购买药品或另设自付账号交费；

7.发生将未达出院标准或未完成临床路径的患者办理出院、申报数据不实、高靠诊断（高编码）等不遵守DRG政策规定的行为；

8.未按照规定核验医疗保障凭证，导致他人冒名就医并进行医保结算；

（四）医保医师有以下违规行为之一（不含智能审核），一次记2分，并发放提醒函。

1.无正当理由推诿、拒诊参保人员；

2.经卫健部门认定的注册医师超出注册的执业范围、执业地点从事医疗服务，进行医保结算。

3.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属（家属）、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

4.提供与实际开展医疗活动不相符的处方以及其他记录材料，进行医保结算；

5.与本次住院治疗无关，让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院；

6.未正确履行医保政策宣传义务，故意误导参保患者错误理解医保政策规定，并造成社会不良影响的。

（五）在医保智能审核和监控工作中，医保医师因违反同一规则的相同规定，导致相关医保结算费用被医保经办机构拒付1次仍不改正的（自稽核文书送达之日起），一次记1分，发放关注函。

医保医师违规行为记12分处理

（二）医保医师因违反本规定第四点医保医师违规行为记分办法第（二）（三）（四）（五）项规定，记分满12分的，且涉及违规使用医保基金累计金额在2万元以下的，医保部门暂停其医保支付资格5天；涉及违规使用医保基金累计金额在2万元以上5万元以下的，医保部门暂停该医保医师医保支付资格10天；涉及违规使用医保基金累计金额在5万元以上10万元以下的，医保部门暂停其医保支付资格20天；涉及违规使用医保基金累计金额在10万元以上的，医保部门暂停其医保支付资格30天。

来源：泉州发布 泉州市医保局

审核：颜晓彬 王娟娟

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